Отсутствие данных затормозило расследование инцидента с самолетом
Боинг 737 MAX9 авиакомпании Alaska Airlines, на борту которого находились 177 человек, совершил вынужденную посадку 5 января 2024 года. Причиной стала вылетевшая в воздухе дверная заглушка. Как выяснилось позднее, на ней не было болтов.
Последовавшее расследование столкнулось с тем, что Boeing не смог предоставить никакой информации о том, кто работал над неисправной дверной заглушкой. В сентябре 2023 года самолет прошел заклепочный ремонт на предприятии Boeing в Рентоне, штат Вашингтон, перед поставкой Alaska Airlines. Дверная заглушка, вышедшая из строя, была открыта, чтобы выполнить ремонт заклепок. По словам председателя Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) Jennifer Homendy, Боинг сообщил, что им не удалось найти записи, документирующие эту работу. Генеральный директор Боинг David Calhoun сказал, что никаких записей о выполняемых работах не ведется.
Следователи обратились с просьбой предоставить записи с камер видеонаблюдения, чтобы помочь получить эту информацию. Но и видеозаписи оказались утраченными, поскольку они хранятся всего 30 дней, по истечении которых производится новая запись поверх старой. Boeing предоставил список 25 сотрудников дверной бригады, которые могли иметь отношение к ремонту дверной заглушки, но не назвал конкретных исполнителей работы.
В этой связи оказалось затруднено проведение RCA (root-cause analysis) и выявление коренных причин того, почему четыре болта не были вставлены обратно в самолет во время сентябрьского ремонта. Следователи убеждают работников, возможно причастных к инциденту, что NTSB никоим образом не ищет имена исполнителей работы по дверной заглушке в карательных целях, а хочет поговорить с ними, чтобы узнать о процессах обеспечения качества и безопасности Boeing с единственной целью — выявить недостатки и рекомендовать меры безопасности.
Очевидно, в Boeing не практикуется обязательная регистрация полевым персоналом выполняемых работ в информационной системе. Причиной может быть элементарное отсутствие мобильного приложения для полевых сотрудников и ведение учета по старинке - на бумаге. А бумажные записи имеют свойство теряться, особенно после таких инцидентов.