О пирамиде безопасности Генриха/Бёрда
Герберт Гейнрих в своей новаторской работе в 1931 году определил, что если количество мелких инцидентов на производстве сократится, то произойдет соответствующее сокращение количества серьезных несчастных случаев, поскольку между первыми и вторыми существует причинная связь. Такой вывод он сделал на основании анализа данных о травмах и несчастных случаях на производстве, накопленных его работодателем - крупной страховой компанией.
Гейнрих также предложил простую линейную модель несчастного случая в виде соотношения 1:29:300 - на один несчастный случай с серьезной травмой приходится 29 несчастных случаев с легкими травмами и 300 инцидентов без травм. Эта закономерность получила название "пирамиды безопасности", в основании которой лежит множество небезопасных действий людей или небезопасных условий, в которых действуют люди.
Вывод о наличии причинной связи позволил сформулировать ключевую рекомендацию: сокращайте количество небезопасных действий и небезопасных условий, и это приведет к сокращению количества несчастных случаев.
Закон травматизма Гейнриха, усовершенствованный Фрэнком Бердом в 1966 году, гласит, что 30000 небезопасных действий или условий обязательно приведут к 3000 микротравмам, к 300 легким травмам, к 30 тяжелым травмам и к 1 смертельному случаю. Для того чтобы устранить верхушку пирамиды, необходимо работать с ее основанием - устранять опасные условия и опасные действия.
В последующих исследованиях закон Гейнриха-Берда подвергался критике, в частности, были опровергнуты:
линейность модели несчастного случая,
количественные соотношения и величина коэффициента Гейнриха,
прогностическая достоверность пирамиды безопасности при статистически малом количестве опасных действий,
корреляция количества травм с количеством опасных действий, поскольку последняя величина может быть преднамеренно занижена в отчетности (компания, в которой зарегистрировано мало инцидентов, на самом деле может быть менее безопасной, чем та, где все инциденты регистрируются и уроки извлекаются),
роль опасных действий как коренной причины несчастных случаев.
Подвергнута сомнению даже сама причинная связь, которая была определена следующим выводом Гейнриха: преобладающие причины инцидентов без травм в среднем совпадают с преобладающими причинами несчастных случаев (следовательно, устранение причин мелких инцидентов ведет к устранению причин несчастных случаев). В качестве примера можно привести следующую статью, включающую в себя обзор критических публикаций по данной проблеме.
Однако, даже в указанной критической статье причинная связь не отвергается полностью. Кроме того, очевидно, что критические замечания будут учтены, если "правильные вещи будут делаться правильно", а именно:
нельзя ограничиваться борьбой с небезопасными действиями и условиями, нужно выявлять их коренные причины и устранять их,
нельзя допускать формализм в борьбе с небезопасными действиями и концентрироваться исключительно на поведенческой безопасности: катастрофы и аварии не происходят оттого, что любители кофе ходят по офису с чашками без крышек и поскальзываются,
необходимо повышать достоверность и полноту данных об инцидентах, для чего исключать корпоративную "культуру поиска виновного" и не допускать постановку мотивирующей цели "нулевых инцидентов".